公開：2026.08.16｜制度の基礎知識

高額療養費制度が2026年8月から変わりました——在宅医療の自己負担はどうなる？

「8月から医療費の上限が上がるって、テレビで言ってたけど」——今月に入って、訪問先で何度かこの話題が出ました。新聞やニュースで見かけたものの、自分の場合にいくら増えるのかがよく分からない。そういう不安の残り方をしている方が多いようです。

高額療養費制度の自己負担限度額の見直しは、2026年8月の診療分から実際に始まっています。ただ、報道で目立つのは高い所得の区分の数字で、在宅で療養している方に関係が深いところは、あまり大きく扱われません。今日は、訪問診療を受けている方・これから考えている方の目線で、何がどう変わったのかを整理してみます。

高額療養費制度とは——ひと月の自己負担に「上限」がある仕組み

まず前提の確認です。高額療養費制度は、ひと月（1日から末日まで）にかかった医療費の自己負担に上限を設け、それを超えた分が戻ってくる（あるいは、はじめから請求されない）仕組みです。上限額は年齢と所得によって決まります。

在宅医療は入院と違って一度に大きな金額が出るわけではないので、この制度は自分に関係がないと思われがちです。けれども、訪問診療に医療保険の訪問看護、在宅酸素や点滴といった処置、それに薬代が重なってくると、ひと月の自己負担は思ったより積み上がります。とくに1割負担・2割負担の方は、上限のすぐ手前まで来ていることが珍しくありません。

そしてもうひとつ、覚えておいていただきたいのが、訪問診療は入院ではないため、70歳以上の方に用意されている「外来（入院外）の上限」の対象になるということです。今回の見直しで、ここが動きました。

2026年8月から何が変わった？

今回の見直しは二段階で行われます。第一段階が2026年8月から、第二段階が2027年8月からで、二段階目では所得区分がさらに細かく分けられる予定です。まずは今月始まった一段階目を見ていきます。

70歳以上の「外来の上限」（訪問診療はここに関係します）

70歳以上の方には、外来にかかる自己負担について、個人ごとの上限が別に設けられています。ここが次のように変わりました。

住民税非課税の方は、月の上限が8,000円から11,000円に上がりました。ここだけ見ると月3,000円の増ですが、あわせて外来の年間上限が9万6,000円に設定されています。8,000円の12か月分がちょうど9万6,000円ですから、毎月上限いっぱいまで医療費がかかっている方は、1年を通した負担額としては変わらない計算になります。逆に、上限に届く月と届かない月がある方は、届いた月のぶんだけ負担が増えることになります。

所得がとくに低い区分（年金収入が少ない方などが該当します）は、月8,000円のまま据え置かれました。ご自身がどの区分にあたるかは、ご加入の健康保険や、お住まいの区の窓口で確認できます。

世帯ごとの月額上限

入院や、世帯の中で複数の医療費がかかったときに使われる、世帯ごとの上限額も引き上げられました。在宅療養中の方に関係の深いところを挙げると、次のようになります。

「＋α」と書いたところは、医療費が一定額を超えた分の1％が加算される計算です。全体として、引き上げ幅は所得の低い区分ほど小さく抑えられています。

新しく入った「年間上限」

今回の見直しで新設されたのが、年単位の上限です。これまでは月ごとの上限しかなかったため、毎月あと少しで上限に届かない、という状態が長く続く方には制度が効きにくいという課題がありました。そこで、1年を通した自己負担にも上限を設け、そこに達したらその年はそれ以上の負担が不要になる仕組みが加わりました。区分ごとに金額が決められていて、たとえば住民税非課税の区分では年29万円、年収およそ370〜770万円の区分では年53万円といった水準です。

長く療養が続く方ほど効いてくる部分なので、月々の上限が上がったという話とセットで知っておいていただきたいところです。

据え置かれたところ

いっぽうで、意図的に手をつけなかった部分もあります。直近12か月のうち3回以上上限に達した方は、4回目から上限額が下がる「多数回該当」という仕組みがありますが、この金額は今回すべて据え置かれました。療養が長引いている方の負担をこれ以上増やさない、という考え方によるものです。2027年8月からは、年収200万円未満の課税世帯についてこの多数回該当の金額をさらに引き下げることも決まっています。

在宅で療養している方への影響は

整理すると、いちばん影響が出やすいのは、70歳以上・住民税非課税で、月によって医療費が上限に届いたり届かなかったりする方です。届いた月は最大で3,000円ほど負担が増えます。年間を通してずっと上限いっぱいという方は、年間上限のおかげで実質的に変わりません。

年金収入が少ない区分の方は、外来も世帯の上限もほぼ据え置きに近く、影響は限定的です。現役世代のご家族が同じ世帯にいる場合は、その方の所得区分で判断されることがあるので、そこは個別の確認が要ります。

金額の話が続きましたが、私がお伝えしたいのは、数字そのものより「うちの場合はどうなのか」を一度確かめておいてほしい、ということです。制度の上限は、使わなければ効きません。実際の負担の目安は費用についてのページに負担割合別でまとめていますので、あわせてご覧ください。

手続き——「あとから戻る」より「はじめから上限まで」

高額療養費は、何もしなくても上限を超えた分はあとから払い戻されます。ただ、いったん窓口で全額を支払って、戻ってくるのは数か月後です。年金で生活していらっしゃる方にとって、この立て替えは軽くありません。

そこで使えるのが、事前の手続きです。ご加入の健康保険（後期高齢者医療制度なら区役所の担当窓口、国民健康保険なら市区町村、健康保険組合なら組合）に申請して「限度額適用認定証」を用意しておくと、窓口でのお支払いがはじめから上限額までになります。住民税非課税の方は、あわせて食事代などが軽くなる認定証もあります。

マイナンバーカードを健康保険証として使っている場合は、認定証がなくても限度額の情報を医療機関側で確認できる仕組みがあります。ただし、ご本人の同意の取り方や対応の状況は場面によって異なりますので、在宅での取り扱いについては、診察のときにお尋ねください。ご家族の代わりに私たちから区の窓口の連絡先をお伝えすることもできます。医療保険と介護保険のどちらで何が支払われるのかについては、介護保険と医療保険、在宅ではどっちが使われる？の記事も参考になるかと思います。

札幌市内で、費用のご相談も承ります

制度の話は、文章で読むと分かった気になるのに、いざ自分の家計に当てはめようとすると急に難しくなります。訪問診療の場では、体の話だけでなく、こうしたお金の相談も遠慮なく出していただいて構いません。むしろ、費用の不安を抱えたまま医療を減らしてしまうほうが、私たちとしては心配です。

当院は札幌市内を中心に訪問診療を行っています。「今の負担がいくらで、8月からどう変わるのか知りたい」「使える制度があるなら教えてほしい」といったご相談だけでも構いません。ご本人・ご家族はもちろん、ケアマネージャー・地域包括支援センターの皆様からのお問い合わせもお待ちしています。

※この記事は2026年8月時点の公表内容にもとづく一般的な説明です。ご自身に適用される区分や金額は、ご加入の健康保険・お住まいの市区町村の窓口で必ずご確認ください。

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