介護保険と医療保険、在宅ではどっちが使われる？札幌の訪問診療医が解説
「訪問看護って介護保険？医療保険？」「訪問診療はどっち？」——在宅療養の相談を受けていると、保険の切り分けで混乱される方によく出会います。結論から言うと、在宅では医療保険と介護保険が同時に動いていることが多く、それぞれ請求のされ方も違います。今日は、この全体像を整理してみます。
まず大づかみに——サービスと保険の対応表
- 訪問診療（医師） → 基本的に医療保険
- 往診（急な体調変化への臨時対応） → 医療保険
- 訪問看護（看護師） → 介護保険のことも医療保険のこともある
- 訪問介護（ヘルパー） → 介護保険
- デイサービス・デイケア → 介護保険
- 福祉用具のレンタル（介護ベッドなど） → 介護保険
- 院外処方の薬代 → 基本的に医療保険（薬局でのお支払い）
ここだけ押さえておくと、全体の見通しがぐっとよくなります。
医療保険が中心になるサービス
訪問診療は、医師が計画的にご自宅へ伺い、薬の調整や検査の判断、治療方針の決定、急変時の対応、看取りの相談までを担うため、医療保険が基本です。急な発熱や体調悪化に対する往診も同様です。院外処方の薬代や、在宅での薬剤師の訪問なども、医療保険が関わることが多くなっています。
介護保険が中心になるサービス
入浴や排泄、食事、掃除などの生活支援を担うヘルパー（訪問介護）、デイサービス・デイケア、介護ベッドや車椅子などの福祉用具のレンタルは、基本的に介護保険で賄われます。
一番迷いやすいのは「訪問看護」
訪問看護は、状況によって介護保険にも医療保険にもなるため、混乱の原因になりやすいところです。
- 要介護認定を受けていて、ケアプランの中で訪問看護を利用する場合は、介護保険が中心になります
- 病状が重く医療的な依存度が高い場合、あるいは特別訪問看護指示書が交付されている期間などは、医療保険に切り替わります
医療の必要性が高まるほど、医療保険寄りになるとイメージしていただくと分かりやすいかもしれません。細かな条件は個々の状況で変わるため、実際にどちらになるかは、相談の中で整理していくのが確実です。訪問看護と訪問診療の役割分担については、こちらの記事でも解説しています。
よくある誤解
- 誤解1：在宅は全部医療保険でまかなえる——生活支援の部分は介護保険が中心です。医療だけで抱え込むと、かえって負担が増えることがあります
- 誤解2：介護保険があれば医療は不要——病状管理や薬の調整、看取りの相談は医療の役割です。両方が揃って、はじめて在宅療養が安定します
- 誤解3：請求が別々で高く感じる——医療保険と介護保険は請求先が違うため別々に見えるだけで、全体像として整理すると納得しやすくなります
迷ったら、ケアマネージャーの有無から整理を
ケアマネージャーがすでにいる場合は、介護保険サービスの調整を一緒に進められます。まだ要介護認定を受けていない、あるいはケアマネージャーが決まっていない場合は、認定の申請や地域包括支援センターへの相談から始めることになります。医療の側（訪問診療）も、介護の側（ケアマネージャー・地域包括支援センター）と連携しながら、全体を組み立てていきます。要介護認定の判断材料になる主治医意見書についての記事もあわせてご覧ください。
保険の組み合わせも、まずはご相談ください
「うちの場合、どのサービスをどの保険で組めばいいのか」は、病状や生活の状況によって変わります。札幌市中央区を中心に訪問診療を行う当院では、ケアマネージャーの皆様と連携しながら、医療と介護、両方の保険を無理なく組み合わせる形をご提案しています。
札幌インターナショナルクリニック 院長 吉峰 玲